materials: November 2007

Friday, November 30, 2007

不要过劳死

领导者那肮脏的小秘密就是，当领导的压力远远比不上当下属。没有工作自主权和控制权，这才是真正的压力。无聊的重复性任务和被排斥在真正有意思的网络之外，那才会让工作不愉快和对健康造成潜在危害。如果你不相信我，那就去读读迈克尔•马莫爵士(Sir Michael Marmot)的著作《地位综合症》(Status Syndrome)——这本书是根据他对相关领域长达30年的研究成果写作而成的。

“我们用尽了一切办法来提高生产率，”医疗保健咨询公司Vielife的首席执行官克莱夫•平德(Clive Pinder)指出。“培训和发展、新技术、员工参与计划……我们认为人力部门还能提出什么其它构想呢？在这个竞争越来越激烈的世界里，健康的人才能更好地应对不断增加的压力，在我看来，这是再明显不过的了。”

家富人宁，终有个

家富人宁，终有个。
家破人散，各奔腾。
枉费了，意悬悬半世心。
好一似，荡悠悠三更梦。

--《红楼梦》

Friday, November 23, 2007

狂热的理性

英国《金融时报》中文网专栏作家许知远
2007年11月22日星期四

一

通往市中心的道路空旷、萧条，暗红色的砖墙上满是杂乱的涂鸦，几个年轻人在街头上闲荡，他们松松散散的衣服正是嘻哈歌手的打扮，还有在等待公共汽车的老年人，神情暗淡的坐在长椅上，读一份报纸，他们大多是黑人。

2005年冬日的底特律，我感觉到空气中飘荡中的衰退。美国的汽车工业正处于动荡之中，通用汽车正因劳资问题焦头烂额，像一头衰竭的抹香鲸一样缓缓下沉，克莱斯勒公司已经归属于德国，继承了亨利?福特血统的威廉?福特则力不从心的试图恢复昔日的荣光……

这座城市因汽车业的兴起而繁荣，现在则是另一番景象。它曾是世界的中心，就像曼彻斯特之于19世纪的工业世界一样，或是硅谷之于这个被计算机屏幕、互联网包裹的全球时代一样。

在市中心望着那些孤零零的玻璃大厦时，我突然想起了1945年11月初的罗伯特?麦克纳马拉和查尔斯?包华士，他们驾着那辆老旧的T型车从戴顿的空军基地出发，沿75号公路向北前往底特律的福特汽车公司的总部。在经过工厂区时，他们看到了冒着烟火的巨大烟囱，连成一片的造砖厂、钢铁厂、铁路调车厂，煤灰散落在成片的高楼的窗口上……

两个不到三十岁的年轻人，仍洋溢在第二次世界大战结束的喜悦中。尽管没拿着枪炮走上前线，但他们为之工作的空军统计管制处，的确是美军获胜的重要因素之一。战争是面对面的残酷与勇气的较量，也是一场调动资源的竞赛。在经常陷入慌乱的战争状态，可能前线正陷入了匮乏，而后方的物资却积压如山。但是，罗伯特?麦克纳马拉和他同事们却比谁都清楚，用一万零二十二架飞机，加上十二万零七百六十五名航空队员，可以完成四十四艘舰艇加上三千两百名水兵目前所做的工作；比起B-17和B-24，采用B-29轰炸机可以减少70%的机员的伤亡，每年节省二亿五千万加仑的汽油……统计管制处的一群年轻人，对于这些数字，比对那些活生生的战士面孔更敏感。他们在收集战场的信息，对它们进行最优组合，再以此制定新的作战计划。

统计管制处的创建人查尔斯?桑顿，雄心勃勃、充满自信，只有32岁，他确信这套思维方式不仅能够帮助军队获胜，也能够改造世界上最庞大的企业。他在同事中寻找出九位杰出的小伙子，他们都聪明绝顶，在数字里摸爬滚打，笃信理性的力量，除去罗伯特?麦克纳马拉和查尔斯?包华士，还有弗兰西斯?利斯、乔治?摩尔、阿杰?米勒、爱德华?兰迪、詹姆斯?莱特、班?米尔斯和威伯?安德森。桑顿准备说服汽车业王子福特二世，用他们的才智来改造庞大却混乱的福特汽车公司。在那个时刻的美国，汽车意味着权力、速度、梦想，熔化着铁水、喷着浓烟的厂区，不正是勇敢新世界的象征吗？

这次会面促成了美国商业史的一次戏剧性的合作。当美国记者约翰?伯恩在1993年将这段往事写成《蓝血十杰》（The Whiz Kids）时，这十位主人公正在被遗忘。他们中最著名的罗伯特?麦克纳马拉被视作悲剧性的越南战争的缔造人之一，直到1991年，当面对一位记者的追问时，他还不得绝望的吼出：“我错了！老天爷，我错了！”第二著名、也是他们的领导者的查尔斯?桑顿早在1981年就已去世，他创建的李腾工业公司辉煌一时，却未能持续，人们记住他更多是因为他曾为福特二世和霍华德?休斯工作过。其他八个人命运各异，他们中的一些成为了福特汽车的最高级管理人员，另一些人在不同行业也表现卓越，但都算不上惊人的成就。

至于他们所推崇的理念，也正遭遇广泛质疑。1990年代的商业世界被一种即性表演、弹性组织式宣言所包围，人们强调的是管理中的热情、想象力，而不是冷静和控制。而他们代表的则是那个穿法兰绒的组织人的年代，人人循规蹈矩，将个性隐藏在表格之后。

二

我是在北大南门的风入松书店第一次阅读到《蓝血十杰》。那是1997年的冬天，中国正处于新一轮商业热潮的前夜。80年代末的“十亿人民九亿商”的潮流，到了1992年之后更为强劲。但那时，大多人都将商业理解成倒买倒卖，他们期待从权力的缝隙中寻找到政策空间，促成货物的流通，以此赚取利润。此刻的商业思想，像是江湖术士的翻版，人们推崇的灵机一动式的解决方案，何阳式的点子大王、牟其中式的策划人是其中翘楚。

我记得《蓝血十杰》给我带来的新鲜体验。我从未读完它，从未真正理解那个复杂的公司世界，但我却对他们的野心和信念深为着迷。每个年轻人都倾向于简化世界，期待寻找到一条通往荣耀的便捷之路。这十位主人公看来正是如此，他们没有见过战场的鲜血，却成为战斗英雄；他们不知道一辆汽车如何制造出来的，却改造了世界上第二大的汽车公司……

《蓝血十杰》是我读到第一本管理书籍，在接下来的10年中，管理学变成了中国出版业最蓬勃的门类之一。观念的传播充满了意外性，西方管理学的理论，从泰勒到科学管理，到汤姆?彼得斯的激情宣言，从J?P?摩根的银行业到杰克?韦尔奇的通用之道，跨越失控的人物、彼此矛盾的理念，蜂拥到中国读者面前。这也是中国商业世界的强烈的饥渴感所致。从1997年至今，中国企业面临着铺面而来的机会与问题。他们有着戴卫?洛克菲勒、安德鲁?卡内基那样的机会，他们可以在一片荒原之上建立商业帝国，中国是一个如此辽阔的市场，足以支持他们的种种雄心；他们却不知如何建立一个有效的组织，中国人曾经依靠家族、集体化公社来组织起来，但这些遗产如何用来构造一个商业组织；他们还面临着越来越高速的全球竞争，技术拆除了地理的藩蓠，市场没有耐心等待他们的慢慢成长，他们必须提高自己的速度；20年前，他们或许还没听说过股票市场，如今却要熟知市赢率、资产负债表和对冲基金；有时，他们还要留出一只耳朵给大前研一的“无国界的世界”……中国的商业世界既兴奋又杂乱，他们试图在一代人的世界里，完成了别人历经一个多世纪的演进。这就像市场上流行的很多管理书籍，出版商希望在300 页的一册里，容纳至少25种理论。

当我被这些理论所包围时，开始逐渐理解《蓝血十杰》中十位主人公的意义。在管理学的谱系中，他们或许只是泰勒的科学管理的继承人，致力于将事物简化，以使效率最大化。但在他们进入的福特公司的1940年代，却正是美国的商业世界的转折年代，强盗资本家年代已经过去，膨胀生长起来的大型企业需要更多的规范与控制以免被自身的重量压垮，这十位年轻人代表了那个时代的需求。和他们一起成长起来的还有彼得?德鲁克的管理理论、麦肯锡咨询公司……

这十位主人公最终的悲剧性命运，不再于他们的理性精神和控制欲望（这种品质是维持事物运转的必不可少的条件），而是他们没有认识到理性的局限性。对于一个混乱的福特公司，删繁就简、统一规划的能力，至关重要，它将组织重新拉回到秩序之中。但是，当混乱开始消退后，如何在不让秩序变成了死气沉沉则成了新的挑战。世界比我们想象得更复杂，也更容易变化，绝对的理性主义者经常犯的一个错误是，他们用一种方案来应对所有的问题，当情景早已转化，他们却仍像是那为执着的刻舟求剑者。十杰们的理念在1950年代时是企业管理的一剂良方，但到了1980年代则成了病症的源头，令他们脱颖而出的和摧毁他们的，是同一种素质。在他们表面的理性之下，是一种深深的狂热——对确定性的狂热。

人类比自己想象的更愚蠢，在大部分时刻，我们无法从别人的错误中汲取教训，我们今天的成功也经常变成明天的陷阱。这或许也《蓝血十杰》这段美国商业史上兴致盎然的插曲带给中国商业世界的启示之一，对任何难题，我们都只能找到暂时的答案。

（作者邮件edmund.z.xu@gmail.com，他最近的一本书是《中国纪事》）

但最终，他们要采取正确的行动，还是需要人格的力量

“你可以教他们如何处理困境，一直教到脸色发青。但最终，他们要采取正确的行动，还是需要人格的力量。”

Lee Kaun-han表示，商业教育教的并不全是金钱和效率。他说：“听到学生对为人正直这种观点反响热烈，你可能会觉得惊讶。但这点正是当一个好商人真正需要的素质。”

互惠互利都是巨大文化优势的一个源泉

曼谷萨新工商管理研究生院(Sasin Business School)MBA课程负责人皮曼•林巴帕荣(Piman Limpaphayom)表示：

“在许多亚洲社会，互惠互利都是巨大文化优势的一个源泉。它把我们绑在了一起，是一种巨大的安慰。”

“但是，你该怎么划分交情与腐败、敬重与愚忠呢？我们往往把界线划得很模糊，把优势变成了劣势。”

像只田鼠早早打洞

新鲜有趣的东西，往往伴随着挑战和压力。如果你有职业规划，你就应该像只田鼠早早打洞储备过冬粮食——去上培训班，去结识你想从事行业的人，去了解相关的背景知识。这样，当有一天你真正触摸到梦想中的新鲜职业时，你才会挺直腰板，充满自信地说——我是有备而来。

七八十年代的人是跳跳糖，跳到哪里都找不到人生方向；

在中国，五六十年代的人是螺丝钉，集体主义思想放光芒；七八十年代的人是跳跳糖，跳到哪里都找不到人生方向；至于九十年代，还是一帮被关在学校没放出来撒野的小屁孩儿

布拉特宫殿

缓坡路走到尽头，右侧有一片球场，这个季节，苏黎世气温接近零度，不过球场草皮依旧青葱可爱。毫无疑问，这肯定是布拉特先生想要在全球推行的3G人工草皮，一天后，我在和Fifa官员们交流时得到了证实。这种人工草皮当然要比天然草皮好，因为它是50%天然草和50%人工草编织而成的，实际制作成本和运营成本，都要远高于专业化的天然草皮，而布拉特先生在全球推广这种草皮时，强调的是“以更低廉的价格让更多人享受更好的草皮……”

看着球场左侧这座巨大的建筑物，我越来越觉得主席先生的话不太靠谱。还没有跨进新总部大门，我已经可以肯定，廉价绝对不是适用于这里的形容词。

我忽然想起来，前不久关于这个新总部里里外外陈放的植物，都引起过一番争议：布拉特要求将其余六大洲的各种物态都汇聚于此，光是运费，成本都高得惊人。有主席的反对者说，难道还要把南极洲的东西也弄过来？南极洲有足球队吗？这成了国际足联的一个笑话。谁都知道，主席总是能得偿所愿，于是接下来又一个笑话是：幸亏他不是隔壁苏黎世动物园的园长。

这是一个周一的清晨，然而宫殿里除却我行走的脚步声，几乎听不到其他声音。令人感觉异样的是，每个角落光线都显得非常适度，仔细琢磨，才会发现，哪怕隔着几层玻璃，室外的光线都能进入到室内。难怪布拉特在半年前为这座新建筑剪彩时，曾经豪迈地说道：“……我们这座建筑，采取了最先进的自然采光技术，自然光能够渗透到整座建筑物中，这就是国际足联透明度的象征！”布拉特最大的反对者之一，英国著名调查记者安德鲁•詹宁斯说他听到这话时忍不住要呕吐，可是在现场看罢，你不得不承认，这座建筑物的地面八层，绝对是充满透明度的。

“天下没有免费的午餐”

弗里德曼生前说过，经济学概括起来只有一条，那就是“天下没有免费的午餐！（there
is no such thing of free lunch！）”

Thursday, November 22, 2007

Mozart, Le nozze di Figaro, Voi che sapete

你们可知道什么是爱情

-----凯鲁比诺的咏叹调

中文：

你们可知道，什么是爱情？

你们可理解我的心情？你们可理解我的心情？

我想把一切讲给你们听，新奇的感觉我也说不清。

只感到心中翻腾不定；

我有时兴奋，有时消沉，

我心中充满火样热情，

一瞬间又感到寒冷如冰。

幸福在远方向我召唤，

转眼间它又无踪无影，

不知道为什么终日叹息，

一天天一夜夜不得安宁；

不知道为什么胆战心惊，

但我却情愿受此苦刑。

你们可知道，什么是爱情？

你们可理解我的心情？

你们可理解我的心情？你们可理解我的心情？

意大利语：

Voi che sapete che cosa e amor,

Donne, vedete sio iho nel cor.

Quello chio provo vi ridiro. E per me nuovo ,capir nol so.

Sento un affetto pien di desir ,chora e diletto ,chora e martir.

Gelo ,e poi sento lalma avvampar e in un momento torno a gelar ;

Ricerco un bene fuori di me ,non so chil tiene ,non so cos’e.

Sospiro e gemo senza voler, palpito e tremo senza saper.

Non trovo pace notte ne di ,ma pur mi piace languir cosi.

面朝大海，春暖花开

　　从明天起，做一个幸福的人
　　喂马，劈柴，周游世界
　　从明天起，关心粮食和蔬菜
　　我有一所房子，面朝大海，春暖花开

　　从明天起，和每一个亲人通信
　　告诉他们我的幸福
　　那幸福的闪电告诉我的
　　我将告诉每一个人

　　给每一条河每一座山取一个温暖的名字
　　陌生人，我也为你祝福
　　愿你有一个灿烂的前程
　　愿你有情人终成眷属
　　愿你在尘世获得幸福
　　我只愿面朝大海，春暖花开

　　　　　　　　　　　1989.1.13

北岛的诗

北岛

卑鄙是卑鄙者的通行证，

高尚是高尚者的墓志铭，

看吧，在那镀金的天空中，

飘满了死者弯曲的倒影。

冰川纪过去了，

为什么到处都是冰凌？

好望角发现了，

为什么死海里千帆相竞？

我来到这个世界上，

只带着纸、绳索和身影，

为了在审判前，

宣读那些被判决的声音。

告诉你吧，世界

我--不--相--信！

纵使你脚下有一千名挑战者，

那就把我算作第一千零一名。

我不相信天是蓝的，

我不相信雷的回声，

我不相信梦是假的，

我不相信死无报应。

如果海洋注定要决堤，

就让所有的苦水都注入我心中，

如果陆地注定要上升，

就让人类重新选择生存的峰顶。

新的转机和闪闪星斗，

正在缀满没有遮拦的天空。

那是五千年的象形文字，

那是未来人们凝视的眼睛。

Monday, November 19, 2007

中国的人才标准是什么？

中国的人才标准是什么？

我当初的国有企业有三个人，他们同样的事被定义为不同的结论；一个是企业领导，他每年的工作报告也被杂志收编；就这样总共发表了文章100多篇，结果被推荐为院士；因为他能发表文章成了人才标准。另一位是报社的社长，因为他发表了180篇小说与散文；结果他被组织部门推荐为作家，享受国家津贴；因为他能写文章。再一位是没有职位的工程技术人员，因为他在国内外专业杂志上发表论文近300篇；结果领导们投票决定他下岗，说他只会写文章；所以企业不能留。这不是天方夜谈，而是真实的现实；后来连国务院办公厅信访人员也为他打抱不平，说'你们企业连写小说的也是人才，难道能发挥作用的专业人员倒不是人才了’；原来核心问题是该工程技术人员的能力超过了所有领导，这才是中国领导的大忌；于是企业领导们集体决定下岗的，这也符合我们的组织原则嘛。

Sunday, November 18, 2007

医改系列评论（5） - 令人尴尬的“公立医院”

令人尴尬的“公立医院”

——医改系列评论（5）

周其仁

政府出钱少、管得多，这是我国卫生医疗系统“政府主导”体制的基本特征。出钱少，就谈不到把卫生医疗作为“公益事业”来办；管得多，特别是服务准入和价格的行政管制多，就无从充分动员市场性资源参与医疗服务。加到一起，中国的医疗服务成了一个关起门来放手让“非赢利机构”赚钱的场所。其中，绝对占据了主导地位的“公立医院”，集种种尴尬于一身，为天下所仅见。

是的，“公立医院”不是中国独有的，算上国立、市立、县立、以及各种社区的公家医院，在许多国家和地区都有。屈指算来，英国、美国、香港、台湾、印度、俄罗斯、古巴、巴西，墨西哥，好像真还没有听说哪个地方没有公立医院。不过，在我有限的见识范围内，同时具备看病贵和难的公立医院，天下差不多只有我们这里一家。

不是吗？英国战后搞起来的公立医院（NHS），排队候诊时间之长，天下知名。在《英国医疗体制问答录》一文里，我向读者介绍过，在这个政府出钱包办全民医疗服务所有开支的国家，之所以还有人愿意自掏腰包购买私立的医疗服务，就是因为公家医院候诊时间过长。香港的政府医院，患者盘长龙，密处连下脚都困难，不算太稀奇的事情。比较之下，美国的公立医院不那么挤，但那常常是一个“假象”——低收入者要先到其他地方排队申请政府的医疗补贴，获准后再到医院就诊。说起来有一个共性：天下公立医院多多少少看病要排队！其看病难的程度，一般与国力财力的雄厚程度成反比。

但是天下所有要排队的公立医院，不容易同时出现“看病贵”。这倒不是说，凡公立医院或政府医院就一定以公益为重、绝不牟利——天下之大，无奇不有，挂羊头卖狗肉的事情哪里也在所难免。问题是，同时又难又贵的逻辑难以成立。经验告诉我们，排队人头汹涌、一号难求的，一般就是因为商品或服务的价格奇低；反过来，曲高和寡，没有听到谁抱怨买法拉利跑车真难的。难者不贵，贵者不难，是合乎常理的行为逻辑。

中国的公立医院，偏偏同时做到了又难又贵。排队现象本来不为中国人所陌生，不过改革开放几十年之后，还像看病那样令人绝望的反复排队，实在不多见。拜当年在黑龙江天天上山走路之福，我自己绝少进医院看病。五年前送一位不慎摔坏的同学去医院，完成一个看病的全过程，才领教了什么叫“看病难”。那还是急诊。看一些热门的专科，半夜起来挂号根本不是奇闻。这还都是身居闹市的居民，那些从农村和小地方来看病的，要外加多少辛苦！

难是难，可绝不便宜！不要说那些“天价医疗费”案，就是平均的门诊费用和住院费用，也与患者的收入水平和支付能力脱了节。一家健康保险公司的调查资料说，某大都会城市医院平均门诊一次收费440元，住院一次19000元，贵于台北，也贵于美国洛杉叽！这当然是顶级医院的平均收费水准。普遍的应该不至于这么高，但是平平常常看一个门诊，连看带查外加药，不容易少于100元。2005年全国农民家庭平均每人的医疗保健费168.09元，占生活消费现金支出的7.87%，比衣着和用品开支的比例还要高一点。就是说，农民平均花费了比穿衣还高的代价，一年也看不起2次门诊。

既难且贵，同时在中国公立医院里发生，这是不容易解释的现象。这些年来，大家众口一词批评“看病贵、看病难”，仿佛是最流行的套语。我自己从听到的第一次开始，就怀疑其间的逻辑。问过了：倘若“难”是因为需求量太大而起，而“贵”是货币代价的度量，那么看病又难又贵，岂不就是说需求量不受价格之约束？真有此事，可以解释行为的经济学基础就倒塌了。

一定还有被漏看的约束条件。调查了几年，先后看过十来家各色医院，也有机会与众多医院院长、医生和患者倾谈，并在可得的资料里寻寻觅觅。去年分析一个实例的时候，我突然发现，并存于看病难、看病贵的，还有一个重要现象，那就是对一部分患者而言，看病实在过于便宜！加上这一点，难、贵并存的悖论，在逻辑上就可以破案。

读者或许问，国内还真有“看病超级便宜”这回事吗？答案是有的，就在至今尚存的“公费医疗”体制之中。不错，我国“公费医疗”覆盖的人口范围，自改革以来有了明显的减少。相当一些受到财力约束的公家单位（政府机关和国有企事业单位），即便“制度”还在，公费医药报销也难以兑现。这都是事实。但是同时，那些财力（包括预算内外）状况很好、且越来越好的政府机关和国有企事业机构，“公费医疗”一直在水涨船高！总起来看，现存公费医疗覆盖的人口少了，但受惠群体平均享受的医疗福利水平，则有了惊人的提高。

2006年9月18日，《中国青年报》发表记者周凯撰写的对当月16日在上海中欧国际工商学院举行的第二届健康产业高峰论坛的报道。报道说，“出席论坛并发表讲演的政府官员们依然对媒体讳莫如深”，“他们一再强调不要公开自己的姓名和身份，…几位官员还要求主办方把论坛速记稿中自己的那一部分删掉”。不过就在这次论坛上，“惟一愿意公开自己姓名的讲演者”、原国家卫生部副部长殷大奎，却提供了一个在我看来非常重要的数据，“政府投入的医疗费用中，80％是为了850万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40 万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。（本报道转发于《人民网》2006年9月19日08：45，见http： //politics.people.com.cn/GB/1026/4831144.html .）

不清楚这里的“政府投入的医疗经费”，在统计口径上是不是就是卫生部公布的“卫生总费用”中的“政府预算卫生支出”？如是，2004年本项支出总额为1293.58亿人民币，80％就是1034亿，按消息所说为850万干部的医疗所用，每人平均一年花费12174元，听起来也不算太离谱。不过上文说过，不同级别、不同地区政府和不同行当的国有企事业机构的实际财力相差非常大，因此同朝为官的，医疗待遇的差别可以很大，而仍然算作“党政干部”、实际上是国有企事业机构头头的，更因为行业和单位之间经济收益的巨大不同而享受着截然不同的医疗服务待遇。个人观察所得，这方面的标准之“乱”，应该称得上世界之最。

但是最严重的还在于由此派生出来的效果。首先，由于这部分高端的公费医疗绝少要求患者个人支付相应的比例（例如商业保险通常做的那样），因此，这部分医疗需求的量通常要远高于实际需要的量。别的不说，由于医疗服务的特殊性——这里要用一用医疗特殊性——公费医疗的花销就绝不仅仅只受一个人胃口大小的制约。一般的观察，公费吃喝比起公费医疗来，小巫见大巫就是了。

更麻烦的是，这部分通常超出实际需要的高端公费医疗需求，还常常要求“公立医院”提供高于其名义购买力的高水准医疗服务。什么意思呢？就是权力、关系和人情在我们的“公立医院”里，事实上都相当于一部分货币购买力。结果，当“公费医疗”向权力机关集中的时候，硕果仅存的公费医疗购买力，当然就代表了高于其货币“面值”的购买力。不同意这一观点的，不妨找任何一家大医院做一点实证研究：锁定高干病房与普通病房病人支付的货币代价，观察记录服务质量方面的差距有多大，再问一问这究竟是什么道理？

“公立医院”终于要面对这个体系最大的尴尬：作为一个法定的非营利组织，无从向政府报销医院投资和营运的费用，却要“招呼”那既不受患者个人开支、又不受其货币购买力约束的高端公费医疗需求。公立医院因此才变得行为尴尬，我们下周继续吧。

医改系列评论之四 - 政府主导才是问题所在

政府主导才是问题所在
——医改系列评论之四

周其仁
经济观察报 2007年2月5日星期一

医疗卫生服务的资源动员能力，与体制息息相关。道理简单，人们要动员资源来增加供给、满足需要，非经过一套具体的体制不可。那么，究竟什么样的体制特征，才决定性地影响了我国医卫系统的资源动员能力呢？

说来不容易相信，现行我国医卫体制的最显著特色，恰恰是某些专家认定可以充当医改中心思路的“政府主导”。请读者看看事实吧。

根据卫生部的统计，2005年全国82.8％的医院、95.1％的床位、90.4％的卫生人员（其中包括88％的执业医生）属国有和集体机构，而 52.8％的医院、80.1％床位、77％的卫生人员（包括74.2％的执业医生）直属政府办医疗机构。这样的组织特征，说“政府包办”，不准确，说“民营主导”，更不恰当，说“政府主导”，才恰如其分。

国有医院也罢，政府办医院也罢，当下我国绝大多数医院的院长任命权，都毫无例外地集中于政府之手。院长以下的人事，或由院长组阁或由“班子”集体决定，实质上都是间接的“政府主导”制，因为纲举目张，院长或班子的“乌纱帽”拿在政府手里，帽子下面人的行为，一定间接受到控制或影响。这样的人事体制，绝对是行政控制，仅仅因为覆盖面没有达到百分之百，叫“政府主导”可也。

如果医院和其他医疗机构的数目不够，需要新设，一律经由卫生行政当局审批。那不是开餐馆，更不是开鞋店，符合了技术经济规范，到工商部门注册登记就可以了。开医院，非审批不可！“政府办”医院如此，国有集体医院如此，非政府办、非国有集体的医院和其他医疗机构也如此。新设医院要批，新增科室和专业也要批。就此环节而言，“政府主导”都不足以反映实际情况，说“行政包办”还比较靠谱。

医生和护士差不多都是聘任制。不过，合法行医的资格，要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中，公立医院（包括国有和政府办医院）扩大执医人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制。这就是说，即使技术上合格，没有编制也不行。总之，究竟可以动员多少人力资源合法进入医疗卫生服务，“把门的”是政府，靠的是行政审批机制。

成百上千种医疗服务、药品和用品的供应价格，在体制上由政府实行价格管制。这是《价格法》规定的，涉及生命、健康和国计民生，没有价格管制怎么可以？我这里加了“在体制上”这个限制词，因为制度是制度，实际是实际，实际能否规避制度，那是一场旷日持久的博弈，需要另外专门讨论。这里只不过确认，在制度上，医药的合法定价机制是政府价格管制。

行文至此，不得不对王绍光、葛延风（和他的课题组）以及李玲诸君，表达一点佩服之情：他们非把具备以上特征的现行医卫体制，冠以“市场化”、甚至 “过度市场化”的帽子不可。可是我等凡人，睁眼一看，医疗服务体制“政府主导”的特征真的随处可见、怎样也挥之不去——“看着是鸭子，听着是鸭子，走起来像鸭子”，为什么不能说这就是一只鸭子呢？

王绍光教授的论文把政府经费占卫生总费用比例的下降，看作是医疗卫生市场化的根据。我不同意他的“市场化”概念，因为在我看来，离开了“市场准入”，所谓价格机制配置资源根本就无从谈起。但是，王文关注的“卫生总费用中政府经费所占比例的下降”，却是一个重要事实。数据说，1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16％，到1996年却下降为17.04％。1997年中共中央和国务院决定提升政府卫生预算的增长幅度，可是随后的几年，政府预算占卫生总费用的比例还是进一步降低，直到2004年才重新达到1997年的17.04％的水平。

政府出钱比例的减少，加上政府主导医疗卫生服务的体制特征，我们就得到了一幅更加完整的画面。这就是，政府管制医疗服务的权力依旧，但政府的卫生预算比例却下降了不少。这差不多是最糟糕的一种组合：行政管头又管脚，就是不出多少钱！

年年喊“看病难”，政府多办一点医院行不行？不行，因为预算不够用。多聘一些医生行不行？也不行，因为没有足额的编制和人头费。怪了，财政税收形势连年大好，政府办公条件和官员实际收入水平的提高，举世有目可睹，偏偏就没有很多钱多办医。这样的局面能没有民怨吗？老百姓大有意见，一些人出来打圆场说 “都是市场化闹的”——还有一丝一毫实事求是之意吗？

政府预算不够，总可以高抬贵手扩大民间办医吧。举目四望，中国人解决吃难、穿难、住难、行难、通讯难，哪一样是完全依赖政府预算解决问题的？自己的经验总很可靠：用合适的体制和政策充分动员非政府的市场资源、民间资源、国际资源，许许多多当时想起来要难破了头的问题，都是可以缓解、甚至可以解决的。

政府主导的医疗体制，在动员非政府资源方面又做得如何呢？调查了一下，法律上没有民间办医的限入或禁入的规定。从政策倾向看，动员社会各种资源办医一再得到政府文件和主管部门的鼓励。可是从结果看，非政府、非公有的医疗机构的绝对数不多，增长率不高，份额很小。这就是说，对民间办医，虽然法律不禁、政策鼓励，但实际结果就是不多。

其间有一项重要的制度安排值得一提，这就是“非营利性机构”。原来，我国医疗机构的设立，在体制上分为“非营利性”和“营利性”两大类。前者，传承了所有政府公立医院的历史，因为“行医不以营利为目的”，所以政府不抽税；后者，既然行医图利，就和其他工商企业一视同仁，税收伺候。

问题来了：同样开一家医院，营利性和非营利性并存，你选哪样？看看税则吧——单是营业税、增值税和所得税三项，就要抽走很大的一块。况且，政府医院高举“非营利”而无须纳税，非政府的民营医院如果声明“营利”而大交其税，两者之间怎么可能展开平等竞争呢？统计数字说，2005年全国96％的床位都按非营利机构注册，可营利的医疗机构，法律上允许，实际上寥寥无几。

可是一旦挂上“非营利”的牌子，要合法分配投资收益的难度就大了。不是不可以做手脚，或者绕来绕去、用其他办法为投资方“曲线”提供回报。不过这样的做法有一个致命的缺点，即交易费用奇高。“曲高和寡”的事情，应者不免很少。加上国民经济其他部门的市场化如火如荼，投资医疗的机会成本日益见高。结果合乎逻辑，实际动员到医疗服务里来的非政府投资与民间经济实力完全不相称。

其他抑制资源动员的体制因素，涉及行政权力和既得利益再分配的深层次，下次继续探察。

医改系列评论(3) - 医疗服务的资源动员

医疗服务的资源动员
——医改系列评论(3)

周其仁
经济观察报 2007年1月29日星期一

要满足人民群众不断增长的需求，最基本的政策着眼点就是动员更多的资源产出更多更好的产品，提供更多更好的服务。这是改革开放以来，中国人的衣食住行用之所以发生巨大改善的基本经验。不敢说，中国人的成绩已有资格笑傲天下；永远不能说，中国人的生活无须继续改善。但那些确实解决了问题的经验，应该成为目前看来还没有办好事项——例如医疗卫生、教育之类——的参考。

凭借以上基点，本系列评论从一个可观察事实出发，这就是我国医疗卫生服务在需求猛增的情况下，资源动员的能力十分低下。上文报告过，作者发现 1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1－2倍。

要是社会对医疗服务没有需求，动员很少的资源就很正常。举一个例子，现在城乡居民靠书信传递消息的，明显比过去少了。在这种情况下，没有更多的资源进入传统的邮政服务，不足为奇。与此相关，街头代写书信的服务也比过去大为减少——那是自然的萎缩，谁也不必为此大动干戈、兴师问罪的。

要是需求增长强劲，但存在一时难以逾越的供给障碍，结果引发市价猛涨，则是另外一种情况了。这方面可举石油为例。2005年我国原油的供给比 1978年也不过只增加了1倍多，那可不是没有需求，而是探明的储量太少，远远无法满足市场需要，只好大大增加进口——高需求刺激了全球资源的动员；一时供不上来，涨价可也。

还有一种状况在制造业常见，就是旺盛的需求持续刺激了资源的动员，直到形成所谓“产能过剩”，日趋激励的市场竞争导致兼并，也压迫生产率提升，最后存活下来的企业数目可能很少，整个行业只用很少一点人力资源就产出了过去不可想象的巨大的产品数量。

仔细鉴别，卫生医疗服务与上述三种情况都不相同。第一，绝不是没有需求。事实上，“卫生总费用”和“个人卫生开支费用”都不足以完全反映卫生医疗服务的全部需求（这点以后再谈），即便如此，27年间77倍和198倍的增长，也说明了需求增长的强劲；第二，不存在难以逾越的供给障碍，因为组成医疗服务的要素无非就是专业人才、场地、建筑和设备，都可以源源不断地提供出来；第三，医疗是服务，重的是医生、护士的关照，无法靠“制造流水线”提升生产率，非动员更多的人力参与不可。给定这三点区别，我们认定，我国医疗服务的资源动员能力之低下，实在是一个相当反常的现象。

我自己深受刺激的，是医卫系统动员人力资源的能力居然如此出人意料地低下。讲过了，1978－2005年间，全国医生护士人数增加之少，与同期卫生总费用的增加完全不成比例。那是改革开放以来的一个整体轮廓。深入进去，发现2005年全国卫生人员的绝对数，甚至低于历史达到过的最高水平！我查到的数据如下：2005年全国医生总数193.8万人，医师总数155.6万，分别只及历史最高数2001年的92.3％和95％；期间虽然护士人数一直在增加，但医生和医师的数量大不如前，以致2005年全国卫生人员总数只及历史最高水平的97％！

最离谱的是，2005年全国医生人数不但低于历史最高水平，而且比1997年的还绝对减少了46595人。再重复一次，不是因为需求减少了：同期全国卫生总费用增加了1.7倍（增量绝对值是5399.8亿元），个人现金卫生开支增加了1.6倍（增量绝对值是2775亿元）。就是说，医疗服务的需求在增加，而医生作为满足需求的中坚力量，人数却在减少！

很难找到一个类似的现象。劳动密集的制造行业就免谈了吧：见过多少原来的“吴下阿蒙”，不过几年、十几年时间就把持了全球产量第一名。还不是需求刺激，动员资源，干干干、学学学，仿佛不经意之间就搞上去了？1997年我国懂网络技术的人才寥寥无几，现在又怎么样了？其他诸如金融、外语、音乐、体育、美术，凡有市场招手的，无不吸引了足额的人才争相进入。就连同病相怜的教育部门，似乎也比医疗强。别的不论，至少教授数目总是直线上升的吧？

想来想去，还是选餐饮作为医疗的合适参照。两者都是服务业，都涉及生命健康（虽然程度有所不同），也都受所谓“信息不对称”、“外部性”以及“供方诱导消费”之类的困扰。更重要的是，没有谁可以否认今天我国的餐饮业是一个如假包换的市场化行当——完全符合一些专家对医疗服务体制特点的指控。那么，市场化的餐饮业，是不是也像“市场化”的医疗服务一样，面对急速上升的需求，资源动员的数量却绝对减少了呢？

没有。据统计，1978－2003年间（没有2005年的最新统计），全国餐饮业销售总额增长了112倍，同期餐饮网点的数目增加了33倍，从业人数则增加了17倍。就是说，需求量比网点和人员的增加，仅高出数倍而已。更有意思的是，1997年以来全国餐饮销售额增加了1.5倍，网点和人员则分别增加了43％和1.25倍。看明白了：在餐饮业，需求的强劲增加刺激了资源供给的增加，假以时日，资源动员的强度差不多可以直追需求的增长。

当然，医生的培养要难过厨师。可是，恰恰在查证了医生后备人才的状况之后，才让我对现存医卫系统动员人力资源的能力差不多感到绝望。2005年全国医学本、专科招生人数有多少呢？33.8万。加上成人高等教育医学专业的招生人数，总共是58万！这里有扩招因素，而成人教育中很大一个比例的学生本身已经是医护人员。撇开这些，仅计普通大学医学专业的本专科生，1997－2005年间全国累计招生数达到85.4万人。对照上文所引，同期全国医生人数减少了4.7万人，这究竟算怎么回事？

大家知道，医科大学生比普通大学生要受更长时间的训练，医科学生及其家庭也因此要承受更大的财务负担。可是，最近8年以来，全国源源不断培养出来了的85万后备医生，面对的却是一个医生职位绝对数减少的就业市场！期间全国退休医生有20万吗？没有查到，即便有，那就还有70万受过专用性非常强的专业训练的医学人才入医无门！是人才外流吗？也许是——毕竟到美国当医生收入要高很多。可是美国的厨师、工程师等等的收入也远比中国的高，为什么那些人才外流之余，国内还是越来越多，与医疗卫生系统出现的尴尬局面完全不可同日而语呢？

不少专家喜欢强调医疗卫生的特殊性。当然有特殊性，否则研究和言论没有特指，就成了讲套话。可是如果事物特殊到其中不包含一般性，岂不更令人匪夷所思？具体谈医卫，要是这个行当特殊到可以无须动员资源，那就当我什么也没有说。问题是，医卫服务同样离不开资源的动员、特别是离不开受过良好专业训练的人才资源的动员。更严重的是，我国医卫系统在需求强劲增长的条件下，资源动员能力居然如此出人意料地低下。

听我一句吧，不把个中道理探查清楚，再良好的愿望构成的医改方案也难免变成纸上谈兵。

医改系列评论(2) - 这算哪门子“市场化”？

这算哪门子“市场化”？
——医改系列评论(2)

周其仁
经济观察报 2007年1月22日星期一

差不多众口一词，国内外不少专家都说，中国医疗卫生急待解决的种种问题是因为“市场化”造成的。为了避免无的放矢，先把我读到的代表性言论举证如下：

——2003年，香港中文大学教授王绍光撰文指出，中国公共卫生形势之所以恶化，“更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关”——其一是迷信经济增长，其二就是迷信市场。据王文，“九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场”，而最后结果是，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”（见“中国公共卫生的危机与转机”，刊《比较》2003年第7期）。

——2005年，由葛延风负责的国务院发展研究中心课题组发表专项研究报告，在讴歌“计划经济时期,中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出”之余，该报告指证，中国自改革以来“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，其消极后果“主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”，而 “问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”（见“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）”，刊《中国发展评论》2005年增刊1期）。

——同年，北京大学中国经济研究中心李玲教授也发表文章，不加引证地重复上引王、葛等人发现的问题，即中国的高速经济增长“没有直接带来人们健康水平的提高”，且在投入增加的条件下，“医疗卫生的绩效反而下降”。李的解释也如出一辙：“主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场”（见“中国应采用政府主导型的医疗体制”，刊《中国与世界观察》2005年第1期）。

以上表明，几方专家已就中国医疗卫生的现状达成了高度一致的共识，这就是改革开放以来，中国医疗卫生的体制现状就是已经完成了“市场化”。在这些论者看来，由于医疗卫生的特殊性，所以导致市场化医改路线必然失败，而新的医改总方向，顺理成章就应该是反市场之道的“政府主导”。

这里涉及的问题不少。不过为了厘清症结所在，本文首先集中辩论问题的现状，即“我国医疗卫生体制到底是不是已经完成了市场化”?理由是这样的，对现状的判断比诸如市场化医改好还是不好、应该还是不应该、以及未来医改要不要以“政府主导”等问题，较少受到论者主观价值观的干扰，因此更有可能达成认识上的一致。更重要的是，对体制现状的判断是进一步改变体制政策建议的基础。因为实在无法想象，一个误断病情的大夫居然可以开出妙手回春的处方。

对不少人而言，我国医疗卫生已经步上市场化之路，是一个不言自明的现实。难道不是吗？现在国人看病皆要自己花钱（无论直接掏个人腰包支付、还是经由社保或税收代为支付）；公、私医院不但“有病无钱莫进来”，更利用信息和技术的优势地位，诱导病家看病多花钱——如此这般一头买进，一头卖出，不是市场是什么？医疗服务的买卖如此普遍，不是“市场化”又是什么？

数据似乎也说明问题。据统计，2005年全国卫生总费用（即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”）比1978年增长了77倍；其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。人们想，国民用于卫生保健的开支如此超高速增加，难道还不是“市场化”惹的祸？

是的，国人为医卫服务花费了越来越多的钱财。不过，容我问一句，当大量购买力集中于医疗卫生服务的时候，医卫的供给方面又作出了什么反应？这个问题不难回答，首先的结果当然就是医院和从事医疗卫生服务的人“发”了——或明或暗的收入滚滚而来，岂有不发之理？好，我们再问一句，当医疗机构和从业人员在需求集中增长的势头下大发利市之后，又有什么现象注定要接踵而来？

如果真是专家们言之凿确凿的“市场化”，行医利市大发的消息一旦传出，档不住天下英雄豪杰下定决心要破门而入——开设更多的医院和诊所，动员更多的人才学医，增加更多的医卫服务——直到行医行当的“超额利润”被平均化下来。这就是说，要是真有市场化这回事，行医大发利市是第一反应，动员更多资源进入则是无可避免的第二反应。很清楚，前者是需求增长引发收入分配的变化，后者才是用价格机制重新配置资源。

循着这条简单的思路，我查验了以下问题：在卫生总费用、特别是个人卫生现金开支急速增加的同时，我国的医院、诊所、医护人员又增加了多少？结果令人吃惊：1978－2005年期间全国的医院数目仅增加了101.3%，门诊部所增加了119.8%，医院卫生院床位增加了43.5％（同期人口增加了 35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全国医护人员的增加数，医生87.6%，医师155.2%，护士多一点，也不过231.9%。就是说，相对于卫生总费用增长77倍、个人卫生开支增长197倍，所有医疗卫生供给方面的变化，最高是护士增加了2倍多，医师增加1倍半，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加，增加皆不到1倍。难道是医护的“劳动生产率”更高了？没有。同期全国诊疗人次增加了也只不过40％

把图形画出来看吧。以1978年为起点，改革开放以来的27年，增长了77倍的卫生总费用和198倍的个人卫生开支，两天斜线冲天而起；而同期所有医疗卫生服务供给资源的增加，包括卫生机构和医护人员，以及诊疗人次的增加，统统不过是一条条平线！

这组现象有多个含义：（1）国人卫生费用和开支的增加，几十倍甚至百十倍高于诊疗人次的增加，由此每次诊疗的花费急速上升了——“看病贵”是也；（2）每个医疗机构以至每个医护人员，平均计得的服务收入得到了几十倍、甚至百十倍的增加；（3）医护人员的增长快于诊疗人次的增加，因此从整体上看我国医卫服务的生产率并没有提升，虽然在不同医院之间，如我们以后要分析的那样，存在着极大的差异；（4）最重要的，是国人大把花钱于医卫服务，居然就没有刺激供给面资源动员的相应增长！

在哪里见过这等“市场化”呢？也是改革开放以来，中国人的衣食住行用，发生了很大的变化。一般而言，从样样难的短缺时代，转入越来越多的产品供应充足，服务改善迅速，物美价廉之物充斥市场。其中最基本的轨迹，就是一旦需求集中，卖家大发利市，很快引来大批“后进份子”，投资开厂设店，动员人力转行，钻研技术管理，很快形成产能商能，然后各出其谋，或竞争杀价，或创新出怪，直到把一样又一样产品服务，送入寻常百姓家。

恰恰是这些横向经验，让我看出所谓“中国医疗卫生市场化”论的破绽。再重复一次，要辩论的问题不是市场化好不好、该不该，而是究竟中国的医疗服务是不是已经实现了市场化。王绍光把政府经费占卫生总费用比例的下降，当作医疗卫生市场化的根据。我认为他忽略了问：政府在降低卫生费用开支比例的同时，有没有开启医疗卫生服务准入的大门？葛延风和他的课题组说，“各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。”假如他们说得对，为什么医卫需求如此急速增加、平均医疗服务收费几十倍、百十倍提升，却没有刺激我国医疗机构和医护人员数量的相应增长？李玲文章批评“有人称由于市场竞争，电视已进入微利时代，那么医疗卫生也能通过市场竞争将价格降下来”，而她认定“医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源，引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法”。我认为她回避了一个简单的事实性问题：中国医卫究竟是不是已经引入了市场机制？

当然无意统一什么才叫“市场化”，毕竟每个论者可以自己有一个定义而自圆其说。我认为重要的是要关注一个实质问题，这就是我国医卫系统在需求高涨的情况下，为什么动员资源增加供给的能力如此低下？我认为，不论大家各有什么主张，这个问题不解决，改善我国医卫服务的政策目标，即使不是空中楼阁，做起来也一定困难重重。下次再谈吧。

医改系列评论(1) - 真理总是具体的

真理总是具体的
——医改系列评论(1)

周其仁
经济观察报 2007年1月15日星期一

新年贻始，有消息说“卫生部首度公开医改方案”。真有这样快吗？查证了一下，原来是卫生部的年度工作会议部署新年工作任务，高强部长提出“在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度”。新华社消息没有说高部长宣布的就是“医改方案”，因为去年政府刚刚宣布，全民关心的医改方案由国务院11个相关部委组成的医改领导小组负责提出。卫生部如果已获授权代表领导小组宣布方案，怎么样也应该郑重其是声明一下的。另外，医改涉及民生，即便政府有了方案，也应该经过人代会的审议才比较妥当。

不过，把高部长的新年报告看成是卫生部倾心的医改方案，虽不中亦不会太远的。毕竟不是军事外交，医疗卫生问题本来就没有关门处理的道理。更惶论多少年来，“看病贵、看病难”的怨声几乎无日无之，而2003年非典肆虐神州大地之后，有关高速经济增长下中国的医疗卫生的实际状况、问题、症结以及解决办法，一直就是公众、媒体、中外专家和政府领导人关注的一个中心话题。作为行政主管的卫生部，风口浪尖上首当其冲，不拿出点办法来不免难咎其责。

现在终于有了一个卫生部倾心的医改方案。仅此一点，就值得庆贺。因为无论“政府主导”还是“过度市场化”，都由于含义模糊而令人不知所云。拿出一套准备怎样解决实际问题的办法，事情就容易明朗。愿意进一步讨论吗？那就可以从天上——主张应该搞什么“化”或什么“模式”——落到地上来，具体讨论怎样兑现承诺和实现预期效果的条件。也可以不讨论，横竖方案总不是拿来说的，实行之后效果总要显示出来，届时再讨论也为时未晚。

本文连同后续要发表的医改系列评论，摆明选了在医改方案实行之前继续讨论的立场。第一个的原因上文已经提及，那就是卫生部倾心的方案还不等于就是国务院医改领导小组的方案。在最后的医改方案决定之前，把不同意见提出来供参考，至少没有什么害处吧。

即便目前卫生部的方案就是国务院医改领导小组的最后方案，甚至就是经过人大审议通过的立即交付实行的方案，我也认为应该允许有不同意见和批评的声音。积多年的历史教训，没有不同声音对任何政策的制定和执行，都绝不是什么好事情。从公民责任的角度看，讲出不同意见是一个原则问题，至于有没有人听，倒没有那么重要了。

在参与公共事务讨论的层面之上，还有一个撰写医改系列评论的理由，那就是自己的专业兴趣。当然知道，经济学究竟是怎样一门学问，从来智者见智，仁者见仁。正因为知道，所以早就横下一条心，选一个喜欢的方向钻进去，再也不管其他。我选的这门经济学，认定可观察的人的行为里有规律可寻，因为人总在特定的约束下行为，而种种行为的约束条件里面，游戏规则即制度性约束又是重中之重。医改、医改，要研究的正是医疗卫生体制的改变，怎样影响各方行为的改变。遇到这样对胃口的题材，要见猎而不心喜，我的修养不够。

事实上所有制度影响行为的现象，都有难以抗拒的吸引力。可是，基于经验的研究最起码要求有深入实际的机会——这不是很容易就可以满足的条件。机缘巧合，上世纪80年代和一批下乡回城的志同道合者，得到在杜润生先生指导下从事农村改革调查研究的难得机会，在乡下城里、基层上层、民间官方、事实概念、理论政策之间来来回回差不多十年，对体制如何影响农民行为总算有了一点基础的理解。1996年回国后，分别碰过大型工程、水务管理、国企改制、民企发展和行政垄断行业的市场开放，一晃又过去了十年，题材是宽了一些，可是人生苦短，要怎样才能更扎实地增加知识呢？

那一年的非典发起了新的挑战。是突如其来的事件，传染性很强的疾病，危及人类生命。从经济上看，一个人得了非典而不治——不论是因为无知、无钱还是没有诊疗条件——受害的就不单单是他本人，而且可以在很短时间内传染给很大的一个人群，危及许多他人的性命。这是典型的“负外部性”问题，用市场机制为这类行为定价，费用大得惊人，非政府出场不可。在实践上，中国应对非典相当成功，关键就是政府挂帅，充分发挥行政特别是城乡社区的作用，短时间内不惜以降低人口流动为代价，结果很快控制了局面。

学术上的老问题又一次被新经验激活。这就是，看不见的市场之手与看得见的政府之手，遇到卫生医疗这样涉及生命——有时还是他人的生命——的资源配置问题，究竟怎样划界才对。科斯创下的传统很清楚，划界的根据不是意愿、不是价值观，也不是任何其他主观武断，而只能是费用的客观衡量。困难在于，真实世界的费用不是张口就来的臆断，而必须基于经验的艰苦调查。我们对医疗卫生各种制度安排的实际费用，究竟积累了多少可靠的知识呢？

政府之手无可避免也要付出代价。这一点，甚至在非典时期也看得清楚。当时一位纺织业内人士告诉我，政府下令突击生产口罩的命令很奏效，市面上很快就有各型口罩供货。代价是政府靠补贴刺激生产，因为事出紧急，补贴额订得高，生产一只口罩的毛利甚至高过一件衬衫，结果厂商很快大批转产口罩，“为仓库而生产”的老毛病局部复发了。要不是非典结束得快，政府动员生产体制的行为扭曲将是一个严重问题。

类似的现象在治理非典的其他环节也可以看到。譬如非典性质的确定，要不是广东医生独立作出并坚持他们的专业判断，凭卫生部专家和机构的判断，看来更误大事的。这一点值得记取，因为从体制特征看，政府之手总是与按等级分配信息和权力连在一起的。再譬如种种为控制非典而下达的行政命令——从确定诊疗方式和地点，停止经济活动的范围和时间，到社区关闭——执行过程中都难免出现事与愿违。为了对付突发的非典，这一切也许都微不足道，但作为一个长期的体制来运行，特别是要扩大到其他本不具备“负外部性”的活动当中去，事实究竟会发展成怎么样？

不过这些细微的观察和思考，根本不能阻挡一个新思潮的兴起。人们问：既然扩大政府的直接控制有效治理了非典，为什么不在整个卫生医疗领域里进一步扩大政府的作用来解决“看病贵、看病难”？我的文档记录说，虽然当时还没有人提出“政府主导医疗卫生”的主张，但反思中国医改是不是市场化过了头，欲反其道而行之，却是从非典以后开始的。

问题提到了更深的层面。用我熟悉的语言来理解，这就是人权与产权的分野。没有道理说，健康的生活和免于疾病的痛苦、折磨和恐惧，不应该是人的权利。即使没有文艺复兴张扬人本主义，中国文化传统里也早有“疾病相扶持”的主张。撇开优雅的表达，在平实的老百姓之间，“见死不救”向来也是一项严重的道德指控。这些都不是问题，也不应该是问题。

问题是，在人们词正意严地宣布健康和免于疾病痛苦是人的权利的同时，一定要落实维系该权利的相关义务。不难证明，没有相关义务的落实，任何美好的人权承诺都不过是空中楼阁。上个世纪的经验很清楚，义务的落实状况决定着人权的实际状况，而绝不是相反。一时间如日中天的“苏联模式”——国家包办公民一切福利——终究弄得个大厦已倾；“从摇篮到坟墓”的福利国家纲领，把发动工业革命的老牌资本主义国家拖得“英国病”沉荷不起；中国把几亿农民隔绝在外，在城市和国家工业范围内搞了一个低水平的计划模式，若不是邓小平领导的改革开放，很难避免重蹈“老大哥”的覆辙。殷鉴未远，一致说明权利的重点在于落实相关的义务。

如果维系人权的各项承诺无须消耗任何资源，那就什么也不要吵，大家齐心协力一起开单子就好。要耗费资源吗？那么除非天上掉馅饼，总要地上的人把这些资源实实在在地生产出来。倘若一个人可以生产维系自己需要的资源，好办。麻烦的是，倘若一个人因为各种原因不能——或一时不能——生产他需要的资源，为了维系普遍的人权，就要把生产这些资源作为一种义务分配给其他成员和机构——家庭、亲戚、朋友、社区、非政府组织、地方政府、中央政府以致国际组织。真正的挑战是，不同的义务分配规则——体制或制度是也——会对消费和生产行为发生截然不同的影响。

分歧主要就在这个地方。这也就带出了本文的题目，待探求的真理不是抽象的“当下中国人民应该不应该拥有健康医疗方面的人权”，而是具体的——“怎样落实相关义务可使医疗消费的行为歪曲较少而提供服务的意愿加大”。具体的真理不免涉及事情的很多侧面，所以决定以个人近年有关观察、调查、阅读、求教和思考为基础，写一个系列评论来与读者交流吧。